kumpulan askep stikes bina bangsa: ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam

B. Etiologi

· Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

o Gas

o Cairan

o Bahan padat (Solid)

· Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

· Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

· Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

C. Patofisilogi

D. Fase Luka Bakar

a. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1.Proses inflamasi dan infeksi.

2.Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3.Keadaan hipermetabolisme.

c. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

E. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman	Penyebab	Penampilan	Warna	Perasaan
Ketebalan partial superfisial (tingkat I)	Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).	Kering tidak ada gelembung. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.	Bertambah merah.	Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II) - Superfisial - Dalam	Kontak dengan bahan air atau bahan padat. Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet.	Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.	Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.	Sangat nyeri
Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)	Kontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik.	Kering disertai kulit mengelupas. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan.	Putih, kering, hitam, coklat tua. Hitam. Merah.	Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas bila dicabut.

b. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

c. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

F. Penatalaksanaan

o Mempertahankan jalan nafas

o Pemberian oksigen 100% untuk intoksikasi karbon monoksida.

o Monitor analisa gas darah

o Escharotomy

o Terapi cairan; formula Parkland sering digunakan; pada anak 4 ml ringer laktat/kg berat badan/luas permukaan luka bakar, dalam 24 jam pertama setelah luka bakar. Setengah jumlah cairan yang dihitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya cedera. Setengah sisanya diberikan merata selama 16 jam berikutnya. Pantau pengeluaran urin harus mencapai (1 ml/kg berat badan/jam). Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer laktat dengan dekstrosa 5%. Terapi albumin dapat diberikan bila indikasi.

o Monitor kelebihan cairan

o Lakukan kateterisasi untuk memantau urine autput (pengeluaran urine)

o Monitor serum elektrolit sesuai program.

o Antibiotik untuk mencegah infeksi

o Terapi analgetik

o Perawatan luka harus steril

o Hidroterapi

o Terapi fisik

o Skin graff bila indikasi

o Monitor gravitasi urine atau berat jenis urine.

o Penderita dengan luas luka bakar lebih dari 15 % tidak boleh diberikan cairan per oral pada awalnya karena dapat terjadi ilius.

G. Pengakajian

Ø Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

Ø Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

Ø Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

Ø Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

Ø Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

Ø Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

Ø Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

Ø Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

Ø Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

ANALISA DATA

Data	Etilogi	Masalah
DS : § Pasien mengatakan susah bernafas § Pasien mengakan susah menelan § DO: § Serak § Batuk § bunyi nafas: gemericik § RR : 32 x/menit § Ronckhie DS : § Pasien mengatakan dirinya merasa lemas § Pasien mengatakan dirinya tidak bersemangat DO: § Pucat § Dehidrasi § anoreksia § Mual/muntah § BB : 45kg § Urine : dibawah 30ml/jam DS : § Pasien mengatakan dirinya mersakan nyeri pada bagian luka § Pasien mengatkan dirinya merasa tidak nyaman dengan lukanya DO: § Ansietas § Ketergantungan § Menyangkal § Menarik diri § Marah.	§ Obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas § Kehilangan cairan melalui rute abnormal. § Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.	§ Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif § Resiko tinggi kekurangan volume cairan § Nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasioanal
1	Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .	Tujuan : Bersihan jalan nafas tetap efektif. KH : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.	§ Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. § Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. § Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. § Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera § Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi § Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. § Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. § Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. § Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. § Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. § Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O₂ melalui cara yang tepat, contoh masker wajah	§ Dugaan cedera inhalasi § Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. § Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. § Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. § Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. § Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. § Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. § Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. § Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia. § Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. § O₂ memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
2	Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairan melalui rute abnormal.	Tujuan : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. KH : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.	§ Awasi tanda vital, § Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. § Timbang berat badan setiap hari § Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi § Selidiki perubahan mental § Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. § Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. § Berikan obat sesuai idikasi :-Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)- Kalium- Antasida § Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin	§ Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. § Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. § Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya § Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. § Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral § Memungkinkan infus cairan cepat. § Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. § Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. § Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
3	Nyeri b/d Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.	Tujuan : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. KH : menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.	§ Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. § Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. § Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. § Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.	§ Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. § Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. § Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. § Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.